各相關(guān)部門(mén)：

《永清縣醫(yī)療保障基金全面排查整治工作實(shí)施方案》經(jīng)縣政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

   永清縣人民政府辦公室

  2020年3月12日 

永清縣醫(yī)療保障基金全面排查整治工作

實(shí) 施 方 案

2019年系列打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)以來(lái)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取套取醫(yī)療保障基金的行為得到有效遏制，醫(yī)療保障基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)逐漸鞏固，但是個(gè)別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)心存僥幸，騙取套取醫(yī)療保障基金的行為仍時(shí)有發(fā)生。為維護(hù)全縣醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行，持續(xù)保持嚴(yán)厲打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，按照《廊坊市醫(yī)療保障局<關(guān)于印發(fā)廊坊市醫(yī)療保障基金全面排查整治實(shí)施方案>的通知》（廊醫(yī)保發(fā)〔2020〕2號(hào)）要求，在全縣范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療保障基金排查整治工作。制定方案如下：

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢(qián)”、“救命錢(qián)”，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，打擊欺詐騙保既是政治工程也是民心工程，要深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神，全面落實(shí)省、市、縣部署要求，集中力量、集中時(shí)間，深入開(kāi)展醫(yī)療保障基金排查整治工作，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約違規(guī)違法行為，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)排查率達(dá)到100%，對(duì)發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為依法依規(guī)嚴(yán)厲打擊，確保形成有效震懾。

二、工作安排

（一）排查范圍。納入?yún)f(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（二）工作時(shí)限。從即日起到3月31日，對(duì)全縣各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面排查。

（三）有關(guān)要求。各相關(guān)部門(mén)要制定本部門(mén)工作方案，明確工作任務(wù)、排查內(nèi)容、整改措施、整改時(shí)限和責(zé)任分工。3月13日前，縣衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安部門(mén)要將本單位排查整治工作方案，報(bào)送縣醫(yī)療保障部門(mén)備案。

三、責(zé)任分工

嚴(yán)格落實(shí)屬地責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)，成立由縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志任組長(zhǎng)的排查整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。縣醫(yī)療保障部門(mén)要落實(shí)打擊欺詐騙保牽頭協(xié)調(diào)職能，各相關(guān)部門(mén)要按照職責(zé)分工各負(fù)其責(zé)，共同開(kāi)展聯(lián)合監(jiān)管聯(lián)合懲戒。

（一）醫(yī)療保障行政部門(mén)主要負(fù)責(zé)排查整治：

1、虛假騙保問(wèn)題。偽造患者信息、醫(yī)療文書(shū)、診療服務(wù)行為、進(jìn)銷(xiāo)存憑證、財(cái)務(wù)憑證等騙取醫(yī)療保障基金；虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)備套取醫(yī)療保障基金等；將醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛及應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)的費(fèi)用編造成醫(yī)保費(fèi)用騙取醫(yī)保基金。

2、串換醫(yī)療保障項(xiàng)目問(wèn)題。串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目，將醫(yī)療保障目錄外的項(xiàng)目串換成醫(yī)療保障目錄內(nèi)項(xiàng)目；將同為醫(yī)療保障目錄內(nèi)的甲乙丙項(xiàng)目相互串換；目錄對(duì)照混亂，串換診療類(lèi)別等；超醫(yī)保限定支付范圍用藥納入報(bào)銷(xiāo)，將應(yīng)由醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目由患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

3、協(xié)議管理問(wèn)題。按照協(xié)議管理辦法規(guī)定全面排查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)資格，對(duì)單位證照、執(zhí)業(yè)范圍、人員資質(zhì)、人員參保情況、設(shè)備設(shè)施、進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等基本條件進(jìn)行復(fù)核，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議條款進(jìn)行檢查。

4、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)問(wèn)題。對(duì)涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域的基金撥付不及時(shí)、拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人的承諾不履行；查實(shí)的騙保套保問(wèn)題不能如期辦結(jié)，該追回的違規(guī)基金不能如期追回；涉及衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門(mén)的案件不及時(shí)上報(bào)處理；未落實(shí)全省行風(fēng)建設(shè)工作方案，仍存在手工報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣、報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)、咨詢(xún)渠道不暢通、服務(wù)能力不強(qiáng)、工作作風(fēng)不實(shí)等問(wèn)題。

（二）衛(wèi)生健康部門(mén)主要負(fù)責(zé)排查整治：

診療行為不規(guī)范問(wèn)題。未按照臨床路徑指南為患者因病施治，過(guò)度檢查、過(guò)度診療、過(guò)度用藥；超適應(yīng)癥用藥；病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，病程記錄不完整等。

（三）市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)主要負(fù)責(zé)排查整治：

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥械問(wèn)題。票據(jù)管理混亂，藥品、耗材進(jìn)銷(xiāo)存不一致，索票索證不全；CT、MRI未做周期性檢測(cè)評(píng)審；藥品、器械臺(tái)賬不健全、管理不規(guī)范等；未按照收費(fèi)批復(fù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；將有明確項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的診療項(xiàng)目進(jìn)行重復(fù)收費(fèi)；將未批復(fù)收費(fèi)的項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)；項(xiàng)目打包組套多收費(fèi)、分解收費(fèi)等。

（四）公安部門(mén)主要負(fù)責(zé)排查整治：

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌違法犯罪立案調(diào)查問(wèn)題。對(duì)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門(mén)移送的涉刑案件審查并進(jìn)行立案調(diào)查；對(duì)涉嫌基金違法犯罪行為提前介入檢查，及時(shí)提供戶(hù)籍注銷(xiāo)信息核查比對(duì)服務(wù)等專(zhuān)業(yè)力量支持。

各相關(guān)部門(mén)要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，要把這次全面排查整治與前期打擊欺詐騙保發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題充分結(jié)合起來(lái)，對(duì)各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題的整改情況進(jìn)行“回頭看”，對(duì)照前期檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一排查，確保舊問(wèn)題全整改，新問(wèn)題不發(fā)生。

四、工作要求

排查整治工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要堅(jiān)持立行立改，根據(jù)不同問(wèn)題制定整改工作臺(tái)賬，設(shè)定整改限期，責(zé)任落實(shí)到人。排查整治工作檢查底稿及整改臺(tái)賬要按照要求裝訂存檔。醫(yī)療保障基金全面排查整治工作報(bào)告要詳細(xì)說(shuō)明已經(jīng)整改到位的問(wèn)題以及限期整改的問(wèn)題，追繳違規(guī)資金情況，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)情況，相關(guān)責(zé)任人追責(zé)問(wèn)責(zé)情況，并按照分類(lèi)整改的原則落實(shí)到位。

（一）能即時(shí)整改的問(wèn)題。凡是能現(xiàn)場(chǎng)整改的必須當(dāng)場(chǎng)整改，留存相關(guān)證據(jù)材料，并將問(wèn)題及整改情況寫(xiě)入現(xiàn)場(chǎng)檢查工作底稿，經(jīng)辦人員簽字確認(rèn)。

（二）能限期整改的問(wèn)題。不能現(xiàn)場(chǎng)整改的問(wèn)題要寫(xiě)入工作底稿，根據(jù)具體情況分類(lèi)制定工作臺(tái)賬，說(shuō)明問(wèn)題原因，制定具體措施，明確整改完成期限，指定具體負(fù)責(zé)人。

（三）不能整改的問(wèn)題。按照醫(yī)療保障政策法規(guī)以及協(xié)議管理辦法規(guī)定，依法依規(guī)做出處理決定。

（四）責(zé)任追究。排查整治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題，視情節(jié)嚴(yán)重與整改措施進(jìn)行處理，凡主動(dòng)整改主動(dòng)退繳違規(guī)資金的可酌情從輕處理，凡相關(guān)部門(mén)存在失職瀆職行為的追究相關(guān)人員責(zé)任。排查整治行動(dòng)結(jié)束后再有新發(fā)生騙保行為的從嚴(yán)從重處理。

五、其他要求

各相關(guān)部門(mén)要高度重視，加快推進(jìn)排查整治工作，排查整治工作報(bào)告于3月31日前由各相關(guān)單位主要負(fù)責(zé)同志簽字后，連同工作檢查底稿及整改臺(tái)賬報(bào)送縣醫(yī)療保障局。

聯(lián) 系 人：張桂軍    鄭善江        

聯(lián)系電話(huà)：6699500

電子郵箱：yqxybj＠126.com

附件：永清縣醫(yī)療保障基金全面排查整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

附件:

永清縣醫(yī)療保障基金全面排查整治工作

領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

組  長(zhǎng)：張  兵  縣政府縣長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：李  倩  縣政府副縣長(zhǎng)

        榮  波  縣公安局政委

成  員：王致遠(yuǎn)  縣政府辦公室副主任

劉振剛  縣政府辦公室副主任科員

徐  林  縣醫(yī)療保障局局長(zhǎng)

靳  凱  縣衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)

        蒼洪波  縣市場(chǎng)監(jiān)管局局長(zhǎng)

        沈  屹  縣公安局經(jīng)偵大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保障局，辦公室主任由徐林同志兼任。