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政府信息公開(kāi)
索 引 號(hào):352-362/2023-11-01/21652主題分類:農(nóng)業(yè)、林業(yè)、水利發(fā)布機(jī)構(gòu):縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局
發(fā)文日期:2023-11-01文  號(hào):有 效 期:  有效
名  稱:農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表
農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表
發(fā)布機(jī)構(gòu):縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局 發(fā)布日期:2023-11-01

附件4

 

 

 

農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表

(適用于首次申請(qǐng),經(jīng)營(yíng)范圍增加限制使用農(nóng)藥、

改變營(yíng)業(yè)場(chǎng)所或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址

 

 

 

 

申 請(qǐng) 人: (公章)

聯(lián) 人:

聯(lián)系電話:

申請(qǐng)日期:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一、申請(qǐng)人基本情況

 

申請(qǐng)人名稱

(公章)

 

營(yíng)業(yè)場(chǎng)所

 

倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所

 

郵政編碼

 

 

電子郵箱

 

成立時(shí)間

 

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

 

固定資產(chǎn)(萬(wàn)元)

 

注冊(cè)資金(萬(wàn)元)

 

法定代表人

(負(fù)責(zé)人)

 

電話

 

聯(lián)系人

 

固定電話

 

手機(jī)

 

電子郵箱

 

法定代表

(負(fù)責(zé)人)簽名

 

 

二、申請(qǐng)農(nóng)藥經(jīng)營(yíng)范圍

 

經(jīng)營(yíng)范圍分類

申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍

(在對(duì)應(yīng)的欄目中打“√”)

農(nóng)藥

 

農(nóng)藥(限制使用農(nóng)藥除外)

 

 

 

 

 

三、分支機(jī)構(gòu)

 

序號(hào)

營(yíng)業(yè)場(chǎng)所

倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所

 

 

 

 

 

 

 

四、提交材料清單

 

材料名稱

是否提交(在相應(yīng)欄目中打“”)

備注

1、企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件(加蓋公章)

 

 

2、申請(qǐng)資料真實(shí)性、合法性聲明

 

 

3、法定代表人(負(fù)責(zé)人)身份證明復(fù)印件

 

 

4、經(jīng)營(yíng)人員的學(xué)歷或者培訓(xùn)證明復(fù)印件(加蓋公章)

 

 

5、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址、面積、平面圖等說(shuō)明材料及照片

 

 

6、計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)、可追溯電子信息碼掃描設(shè)備、安全防護(hù)、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施等清單及照片

 

 

7、房產(chǎn)證或租賃證明

 

 

8、有關(guān)管理制度目錄及文本

 

 

9、農(nóng)經(jīng)營(yíng)許可證文件復(fù)印件

 

 

10、申請(qǐng)材料電子文檔

 

 

11、其

 

 

 

 

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