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建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是國家和省深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署。2021年4月7日,國務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的措施，拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這次改革的目的，主要是增強(qiáng)職工基本醫(yī)保互助共濟(jì)保障功能，將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報銷，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。我市根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》和《河北省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施辦法》要求，結(jié)合國家、省相關(guān)政策和外市做法，綜合考慮政策改革后職工整體待遇水平不降、基金支出風(fēng)險可控等因素，經(jīng)多方征求意見，形成了《廊坊市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》，已經(jīng)2021年12月28日八屆市政府第五次常務(wù)會議審議通過，于2022年1月1日施行。

一、《實施細(xì)則》改革原則：以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，遵循既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立普通門診統(tǒng)籌共濟(jì)保障機(jī)制，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，有效提高醫(yī)保基金使用效率。

二、《實施細(xì)則》出臺意義：一是有利于提高醫(yī)保基金使用效率。通過調(diào)整基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)，解決醫(yī)保基金因個人賬戶占比過高導(dǎo)致的醫(yī)保賬戶資金沉淀、未發(fā)揮保障兜底的問題。二是有利于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。從前就醫(yī)購藥費(fèi)用全部由個人負(fù)擔(dān)，改革后，當(dāng)參保職工在規(guī)定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時，可以在支付限額內(nèi)按比例報銷，大大減輕了個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三是有利于滿足參保職工多元化就醫(yī)購藥需求，發(fā)揮定點零售藥店便民、可及作用。

三、《實施細(xì)則》改革內(nèi)容：這次職工門診政策改革，主要是通過個人賬戶和統(tǒng)籌基金的結(jié)構(gòu)調(diào)整，建立起職工門診統(tǒng)籌，使職工醫(yī)保制度增加了一個保障層次，增強(qiáng)了整個職工醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌共濟(jì)能力。政策調(diào)整后，相應(yīng)的在職職工、退休人員個人賬戶年度劃入金額會出現(xiàn)不同程度的減少，置換出來的這筆基金可以真正用于患病人員身上，特別是老年人身上，真正用于醫(yī)療服務(wù)的支付，達(dá)到門診共濟(jì)目的。

職工門診統(tǒng)籌政策標(biāo)準(zhǔn)：在一個參保年度內(nèi)，參保職工在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)有門診統(tǒng)籌資格的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，門診統(tǒng)籌年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；在職職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額45歲以下為2000元，45歲（含）以上3000元，統(tǒng)籌基金支付比例均為60%；退休人員醫(yī)保統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額為4000元，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。在貫徹上級要求的基礎(chǔ)上，我市確定的醫(yī)保支付限額、支付比例為全省最高水平。

改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法：一是在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。二是退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員劃入額度為廊坊市當(dāng)年機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%，企業(yè)、其他用人單位以及靈活就業(yè)退休人員，劃入額度為廊坊市當(dāng)年企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%。首次劃撥暫按2020年廊坊市機(jī)關(guān)事業(yè)、企業(yè)平均基本養(yǎng)老金的2%分別劃入機(jī)關(guān)事業(yè)和企業(yè)退休人員個人賬戶，待2022年平均基本養(yǎng)老金發(fā)布后再補(bǔ)劃差額。三是從2022年1月1日起，參保職工補(bǔ)繳欠費(fèi)（含不足繳費(fèi)年限補(bǔ)繳）按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入個人賬戶。

拓寬個人賬戶使用范圍：這里說的個人賬戶，就是打入個人醫(yī)保卡里的2%。職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍：一是主要用于支付參保職工定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。二是可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（溫馨提示：目前省醫(yī)保局信息系統(tǒng)正在開發(fā)此項功能，暫不能使用；功能開放后，將及時公告），以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。三是可以為參保職工本人及其配偶、父母、子女繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)。

四、門診統(tǒng)籌報銷結(jié)算注意事項：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策正式啟動后，普通門診費(fèi)用將按政策報銷。職工門診慢（特）病參保人在省內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，如屬于門診慢（特）病報銷范圍，請到門診慢（特）病窗口進(jìn)行結(jié)算；在省外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，如屬于門診慢（特）病報銷范圍，請按照門診慢（特）病報銷政策自費(fèi)結(jié)算，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報銷。避免門診慢（特）病和門診統(tǒng)籌結(jié)算發(fā)生混淆，影響您的醫(yī)保待遇。

相關(guān)政策文件：廊坊市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《廊坊市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》的通知