隨著國(guó)家醫(yī)保局對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管力度的不斷加強(qiáng)，一場(chǎng)覆蓋全國(guó)的醫(yī)保飛行檢查行動(dòng)即將全面啟動(dòng)。

國(guó)家醫(yī)保局開展的2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作已經(jīng)開始，3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問(wèn)題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023-2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾。

4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開展飛行檢查。

今年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾范圍更廣。

自查自糾的主體，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類主體，延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域。

國(guó)家醫(yī)保局公布的《定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問(wèn)題清單（2025版）》中，重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)多次被點(diǎn)出。

其中腫瘤類違規(guī)類型涉及重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目；麻醉類違規(guī)類型包括虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目或重復(fù)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療等；重癥醫(yī)學(xué)類違規(guī)類型涉及虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、過(guò)度診療或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目等。

《定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問(wèn)題清單（2025版）》中，將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算多次被點(diǎn)出，其余違規(guī)類型還包括虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；誘導(dǎo)、協(xié)助虛假購(gòu)藥、回流銷售等。

目前，河北、內(nèi)蒙古、新疆、山西等地均已發(fā)布開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾行動(dòng)的相關(guān)通知。

1月31日，河北省醫(yī)保局發(fā)布“河北開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾行動(dòng)”。

1-3月是河北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾階段。市、縣級(jí)醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正確認(rèn)識(shí)、扎實(shí)開展自查自糾，對(duì)清單指出的問(wèn)題逐項(xiàng)核對(duì)，對(duì)診療行為、診療費(fèi)用逐條分析，對(duì)自查自糾發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要一一對(duì)應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)。

4-12月，河北醫(yī)保部門抽查復(fù)查階段。國(guó)家、省醫(yī)療保障局將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開展飛行檢查。各市級(jí)醫(yī)療保障局可通過(guò)交叉互查等現(xiàn)場(chǎng)檢查方式同步落實(shí)抽查復(fù)查工作。

哈爾濱在2月5日-3月20日進(jìn)行自查自糾，對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店對(duì)照問(wèn)題清單，對(duì)2023年1月至2024年12月醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾。

哈爾濱要求2025年3月25日前，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)將開展自查自糾的情況形成自查自糾情況匯報(bào)，并及時(shí)將違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金按照相應(yīng)賬戶返回。

今年的全國(guó)醫(yī)保基金飛檢懲罰更加嚴(yán)厲，對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理；對(duì)經(jīng)反復(fù)動(dòng)員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通。

同時(shí)對(duì)相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，進(jìn)行支付資格記分管理。

通過(guò)“駕照式記分”，引導(dǎo)相關(guān)人員全面落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，當(dāng)積分達(dá)到一定分值，暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。

2025年醫(yī)保基金監(jiān)管呈從嚴(yán)趨勢(shì)。

國(guó)家監(jiān)察委員會(huì)關(guān)于整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題工作情況的報(bào)告提到，明年（2025年）部署開展鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)保基金管理、養(yǎng)老服務(wù)突出問(wèn)題專項(xiàng)整治。

日前，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)，2025年的醫(yī)保工作重點(diǎn)之一即加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。重點(diǎn)檢查基金赤字風(fēng)險(xiǎn)大和結(jié)算醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用不及時(shí)、落實(shí)醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應(yīng)用，深入開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。

國(guó)家醫(yī)保局于今年1月1日起全面推進(jìn)“碼上”嚴(yán)監(jiān)管，充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據(jù)價(jià)值，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應(yīng)用場(chǎng)景，對(duì)串換倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保卡、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為開展精準(zhǔn)打擊，加大處置力度。

同時(shí)，自今年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店均需通過(guò)電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。

各地依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，部署應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心功能，連通醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，確保電子處方順暢流轉(zhuǎn)。特殊情況需要延長(zhǎng)紙質(zhì)處方使用時(shí)間的，由統(tǒng)籌地區(qū)報(bào)省級(jí)醫(yī)保部門同意，并向國(guó)家醫(yī)保局備案，延長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。醫(yī)保電子處方中心與智能監(jiān)管子系統(tǒng)有效銜接。

接下來(lái)，全國(guó)大醫(yī)院將被進(jìn)一步監(jiān)管。