廊坊市醫(yī)療保障局
關(guān)于開展醫(yī)保重點任務(wù)試點工作的通知
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、廊坊開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局，市局各科室、局屬事業(yè)單位：
按照國家、省醫(yī)療保障局2020年工作要點和市委、市政府2020年重點任務(wù)要求，進(jìn)一步落實市醫(yī)療保障局2020年“三七三”工作思路，推進(jìn)全市醫(yī)保工作精細(xì)化、規(guī)范化管理，經(jīng)研究，決定開展醫(yī)保重點任務(wù)試點工作，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下:
一、總體思路
認(rèn)真貫徹落實市委、市政府“三創(chuàng)四建”總體部署，按照“主動作為、試點先行、走在前列”的要求，堅持標(biāo)本兼治，創(chuàng)新工作思路，將提升醫(yī)保管理效能與化解基金風(fēng)險統(tǒng)籌安排，實現(xiàn)全市醫(yī)保工作上檔升級。
二、任務(wù)目標(biāo)
探索推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善門特疾病制度管理，拓展基金監(jiān)管效能，打造經(jīng)辦機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)“醫(yī)保樣板”，爭取利用半年時間，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗，基本實現(xiàn)市、縣兩級業(yè)務(wù)工作一年打基礎(chǔ)、二年上臺階、三年大跨越。
三、試點內(nèi)容
結(jié)合我市實際，主要開展四個方面試點工作。
（一）醫(yī)保支付方式改革試點
試點縣（單位）：固安縣。
實行醫(yī)保基金打包支付，推進(jìn)全市醫(yī)保總額預(yù)算和醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步完善醫(yī)保制度政策，發(fā)揮利益調(diào)控和醫(yī)保杠桿作用，加強監(jiān)管，提高基金使用效率。支持固安縣先行先試，全面推行縣域醫(yī)聯(lián)體打包支付，探索開展多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，完善按病種、按床日等多種付費方式，按項目付費占比明顯下降。
市局醫(yī)藥管理和招采科牽頭指導(dǎo)，協(xié)助固安縣做好改革制度設(shè)計、開展調(diào)研、統(tǒng)計、測算和支付，確保改革順利推進(jìn)。
完成時限要求：2020年9月
（二）門診特殊疾病精細(xì)化管理試點
試點縣（單位）：文安縣。
加強門診特殊疾病（以下簡稱門特）精細(xì)化管理。梳理完善門特管理政策，在管理入口、病種分類、資格審核、待遇政策和違規(guī)處罰等方面進(jìn)行管理改革探索，嚴(yán)控增量，強化門特鑒定管理，建立健全鑒定、評估、管理、考核機制，推行“一次鑒定、終生負(fù)責(zé)”責(zé)任倒查機制，加強審管聯(lián)動，落實事中事后監(jiān)管。
市局待遇保障科牽頭做好管理流程業(yè)務(wù)指導(dǎo)，在待遇政策方面協(xié)助做好數(shù)據(jù)測算，為全市調(diào)整門特政策提供改革實踐和管理思路。
完成時限要求：2020年6月
（三）基金監(jiān)管（打擊欺詐騙保行動）試點
試點縣（單位）：霸州市。
針對欺詐騙保行為特點，進(jìn)一步完善不同規(guī)則庫，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。完善醫(yī)療機構(gòu)基本信息，提高自查自糾水平。建立動態(tài)管理機制，建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)分級管理制度，推行信用體系建設(shè)，探索實施定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評、末位淘汰管理機制。完善醫(yī)療保障多部門聯(lián)動信息互享機制，健全醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、財政等多方協(xié)同聯(lián)合監(jiān)管制度，確保醫(yī)療保障基金安全、高效和可持續(xù)發(fā)展。提升智能監(jiān)控功能，探索拓展監(jiān)管范圍，將目錄外用藥、診療納入日常監(jiān)管。利用社會力量參與監(jiān)管，引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財務(wù)審計、病歷審核等合作機制，實現(xiàn)基金監(jiān)管關(guān)口前移、高效、精準(zhǔn)。
市局基金監(jiān)管科牽頭指導(dǎo)。
完成時限要求：2020年12月
（四）經(jīng)辦機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)試點
試點縣（單位）：市醫(yī)保中心、大廠縣。
大力推進(jìn)醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、專業(yè)化建設(shè)，按照即將出臺的《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》標(biāo)準(zhǔn)流程，深入開展經(jīng)辦機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不斷提升醫(yī)療保險服務(wù)行業(yè)品牌形象。市醫(yī)保中心作為市級經(jīng)辦機構(gòu)，要改革先行，打造成全市經(jīng)辦標(biāo)桿和業(yè)務(wù)排頭兵；大廠縣要立足當(dāng)前，著眼長遠(yuǎn)，要結(jié)合全縣慶祝建縣65周年活動打造亮點，凸顯民生服務(wù)特色。市醫(yī)保中心、大廠縣要制定完善服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)管理文件、經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)文本等制度文件，打造標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)“醫(yī)保樣板”；使經(jīng)辦流程更加科學(xué)、合理、高效，使經(jīng)辦服務(wù)更為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提升全民醫(yī)保質(zhì)量，提高醫(yī)療保障和管理服務(wù)水平，為全市經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)療保險服務(wù)工作提供經(jīng)驗及借鑒。
市局醫(yī)藥管理和招采科、待遇保障科、基金監(jiān)管科共同配合，按職責(zé)任務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)。
完成時限要求：2020年9月
四、工作要求
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)。試點縣（市）和相關(guān)單位要高度重視此項工作，發(fā)揮好試點工作“排頭兵”作用，強化責(zé)任感、使命感，成立試點工作領(lǐng)導(dǎo)組織，抽調(diào)骨干力量組成專班靠上工作，按照時間節(jié)點要求統(tǒng)籌推進(jìn)。
（二）做好謀劃。試點縣（市）和相關(guān)單位要在充分調(diào)研、廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，針對試點任務(wù)要求和焦點難點問題，制定實施方案，方案要細(xì)化、實化、具體化，既有具體事項任務(wù)，又有責(zé)任人員和時間節(jié)點安排，力求改革實效。試點實施方案要于3月28日前出臺。市局牽頭科室、試點縣（市）和相關(guān)單位要密切溝通，加強協(xié)調(diào)，圍繞試點實施方案，組織開展必要的培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)考察，制訂并落實試點的各項配套工作措施，盡快部署啟動試點工作。
（三）認(rèn)真總結(jié)。試點縣（市）和相關(guān)單位要及時梳理試點工作中的新情況、新問題，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進(jìn)試點工作成效，每月25日前向市局報告一次工作進(jìn)展情況，并在要求時限內(nèi)開展試點評估，將試點工作總結(jié)上報市局。牽頭指導(dǎo)科室要及時研究解決試點過程中遇到的問題和困難，不斷總結(jié)試點經(jīng)驗，完善相關(guān)政策措施，推動試點工作深入開展。
請試點縣（市）和相關(guān)單位將試點工作的分管領(lǐng)導(dǎo)、具體組織落實部門負(fù)責(zé)同志和聯(lián)絡(luò)人名單、聯(lián)系電話于3月13日前報送市醫(yī)療保障局辦公室。
廊坊市醫(yī)療保障局
2020年3月4日
（此件主動公開）
 廊坊市醫(yī)療保障局辦公室 2020年3月4日印發(fā) |
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